Кафедра отоларингологии Пензенского института усовершенствования врачей

При рецидивирующих синуситах, некоторых системных процессах, фиброзе, остеомиелите, осложненных процессах, грибковых поражениях сохраняется необходимость радикальных вмешательств на околоносовых пазухах, которые выполняются по принципу операций Янссен-Риттера, Риделя, Коллдуэл-Люка или остеопластических вмешательств (И.Германн, 1995; В.Т.Пальчун и соавт., 1998; В.В.Богданов и соавт., 2001; С.С.Лиманский и соавт., 2001; J.Theissing, 1988 и др.). Неполное удаление воспаленной ткани при эндоскопической хирургии приводит к рецидивам (В.Т.Пальчун и соавт., 1998). Даже при успешной операции в синусах возникают изменения, связанные с развитием фиброза (М.С.Плужников и соавт., 1992 год). При эндогенной интоксикации, которая по данным В.П.Вороновича и В.П.Ситникова (2001), отмечается у 85% больных синуситами, также может потребоваться радикальная элиминация воспалительного очага. В.В.Лонский и Е.В.Лонская (2001 год) применяя эндоскопические эндоназальные вмешательства, тем не менее, у 23,5% больных фронтитами, вынуждены были делать экстраназальную операцию. Применяя внутриносовую антротомию, C.T.Jarington (1984) отмечал увеличение частоты рецидивов и вынужден был вернуться к операции Колдуэлл-Люка, при которой получил хороший результат более чем в 90%. Учитывая тот факт, что в ряде случаев сохраняется необходимость широкого открытия придаточных пазух носа, непосредственного визуального контроля за их состоянием, с целью радикальной элиминации воспаления, следует считать целесообразным поиск новых технических решений и в рутинных способах хирургии носа и околоносовых синусов.
Задачей данной работы явилось изучение причин рецидивов с целью выработки оптимальных решений в хирургии данной патологии.
С этой целью были изучены причины неудовлетворительных результатов оперированных ранее больных синуситами на основании историй болезней, клинических данных и интраоперационных находок у 78 пациентов в возрасте от 7 до 72 лет (38 – женского пола, 40 – мужского). У этих больных отмечалась чрезвычайная склонность к рецидивированию воспалительного процесса при множественном поражении придаточных пазух. У 42 из них имелась инфекционно-аллергическая природа заболевания, при этом у 21 была бронхиальная астма. У 4 пациентов полисинусит был осложнен остеомиелитом лобной кости. У 38 пациентов экстраназальные хирургические вмешательства на верхнечелюстных и лобных синусах, выполненные до поступления под наше наблюдение, не привели к успешному результату. У 11 из них экстраназальные вмешательства производились 2 или более раз. При этом последующие операции, как выяснено из историй болезней, принципиально не отличались от предыдущих. Выяснено также, что у 28 пациентов процесс был более распространенным, чем это явствовало из диагноза заболевания, по поводу которого больные прооперированы ранее.
Больным проводилось клиническое обследование: рентгенография придаточных пазух носа, в некоторых случаях КТ, ЯМР, бактериологическое исследование, оценка носового дыхания, обоняния, степени обструкции околоносовых пазух методом визуально-аналоговой шкалы. Перед хирургическим вмешательством проводилось зондирование и промывание синусов через естественные соустья с целью выяснения распространенности поражения придаточных пазух, характера экссудата и степени обструкции. Изучались интраоперационные находки. Оценка результатов лечения осуществлялась по критериям реабилитации.
Лечение больных осуществлялось по этапному принципу (С.С.Лиманский, 1998), который предполагает в случае продолженного воспаления после первого хирургического этапа повторное производить более дифференцированно и радикально. Согласно этому принципу в до- и послеоперационном периодах осуществляется консервативное лечение, включающее промывание оперированных и неоперированных синусов через соустья, бужирование последних, удаление вновь образованных полипозных образований.
Хирургическое лечение осуществлялось по принципу общеполостных операций, при которых прооперированные пазухи объединялись между собой и с полостью носа широкими сообщениями. На первом хирургическом этапе производились преимущественно эндоназальные полисинусотомии (операции первого типа). На этом же этапе производились более радикальные операции (второго или третьего типа), если до поступления в стационар больные уже подвергались хирургическим вмешательствам на пазухах, или это требовалось, учитывая распространенность и выраженность заболевания. К операциям второго типа относились экстраназальные хирургические вмешательства на лобной и верхнечелюстной пазухах по Колдуэлл-Люку, Иванову, Киллиану, Белоголовову. в нашей модификации. К операциям третьего типа отнесены хирургические вмешательства по Янссен-Риттеру, Риделю, фронтотомия открытым способом, риносинусотомия по Денкеру, трансептальная сфенотомия. Пациенты, нуждавшиеся в общеполостных операциях, относились к 3 стадии заболевания согласно нашей классификации (С.С.Лиманский, 1996).

Произведен клинический анализ интраоперационных находок, полученных во время повторных операций при рецидивирующих синуситах после классических экстраназальных операций на лобных и гайморовых пазухах. При этом выявлялись невскрытые клетки решетчатого лабиринта с наличием в них воспаления, фиброзная ткань в области соустьев, спайки между средними носовыми раковинами и боковой стенкой полости вскрытого ранее решетчатого лабиринта, фиброзно-полипозные изменения в пазухах с наличием замкнутых бухт, наполненных гноем, кистозных образований. Полная облитерация соустий практически не наблюдалась. При настойчивых попытках зондирования пазух удавалось проникнуть в них через узкие фиброзно-измененные отверстия, однако при их промывании выявлялась обструкция.
При рецидивах фронтита обнаружены глубокие бухты, часто имеющие форму «барабанных» палочек, где и находились замкнутые полости, заполненные гноем и фиброзной тканью. Развитые лобные пазухи имеют медиальную, среднюю, скуловую и надглазничные бухты (рисунок 1).
Соотношение лобных пазух и решетчатого лабиринта.

Рисунок 1.
1 – медиальная бухта лобной пазухи; 2 – средняя бухта лобной пазухи; 3 – скуловая бухта; 4 – надглазничная бухта; 5 – передние клетки решетчатого лабиринта; 6 – контуры орбиты; 7 – контуры предполагаемого удаления костной ткани при создании срединного дренажа (костные перемычки между бухтами, между надглазничной бухтой и решетчатым лабиринтом, дно лобной пазухи, межпазушная перегородка, верхние отделы носовой перегородки).

Надглазничная бухта соседствует с клетками решетчатого лабиринта. При реоперациях выявлено, что оставались невскрытыми прилежащие клетки решетчатого лабиринта или была не удалена костная перемычка между этими образованиями. Другими словами, в ходе предшествующей операции не было создано достаточно свободного сообщения синуса с полостью носа. Кроме того, выявлялись невскрытые лобные клетки решетчатого лабиринта, участки воспаления в медиальных отделах лобной пазухи с деструкцией костной ткани в этих участках, большие дефекты орбитальной стенки и, за счет этого, врастание ткани орбиты в синус. Последнее обстоятельство приводило к закрытию созданного операционного соустья и к блокаде скуловой бухты.
Причинами неполноценной хирургической санации верхнечелюстного синуса, судя по интраоперационным находкам, являлись невскрытые клетки решетчатого лабиринта, находящиеся по соседству с медиально-верхним углом гайморовой пазухи, продолжающееся воспаление в этмоидальных клетках, полипозно-измененная ткань в зоне фонтанелей.
При рецидивирующих сфенодитах имели место нерадикальное вскрытие задних клеток решетчатого лабиринта, анатомическая узость области сфеноидального кармана, фиброзная и полипозная ткань в области соустья.
В большинстве случаев хирургические вмешательства, выполненные у больных до поступления под наше наблюдение, производились без коррекции внутриносовых структур.
После перенесенных ранее операций (часто неоднократных), или в силу тяжести заболевания, требовалось нестандартное решение проблемы. В этих случаях производилась «общеполостная» операция с целью объединить пораженные придаточные пазухи между собой и с полостью носа, посредством широких сообщений. Наиболее распространенным вариантом операции (операция 1 типа), которая выполнялась у наших больных на первом этапе хирургического лечения, была эндоназальная полисинусотомия в сочетании с внутриносовой реконструкцией (произведена у 46 больных). При этом варианте операции последовательно производились подслизистая резекция носовой перегородки, редрессация средней носовой раковины, вскрытие решетчатой буллы, средних, задних, затем – передних клеток решетчатого лабиринта, эндоназальное вскрытие верхнечелюстного синуса с удалением части крючковидного отростка спереди назад, расширение соустья за счет удаления патологически измененной ткани вместе с «костно-перепончатой» тканью области передней и задней фонтанелей, удаление периорбитальных (галлеровских) этмоидальных клеток, резекция свободного края средней носовой раковины (рисунок 2). На эти стержневые элементы полисинусотомии при необходимости «нанизывались» эндоназальные фронтотомия и сфенотомия, резекция нижней носовой раковины.
10 пациентам сделаны – экстраназальная гайморотомия периостопластическим способом, 12 пациентам – периостопластическая фронтотомия в комплексе с эндоназальными элементами полисинусотомии (операции второго типа). При периостопластическом способе гайморотомии и фронтотомии формировались периостальные лоскуты, которыми в конце операции прикрывались трепанационные отверстия.
К операциям третьего типа относились еще более радикальные вмешательства. У 9 больных с инфекционно-аллергической формой синусита при бронхиальной астме произведена риносинусотомия по Денкеру (в двух случаях – двусторонняя).У всех этих больных несмотря на то, что ранее неоднократно были сделаны различные хирургические вмешательства от полипотомии до экстраназальных операций, имел место диффузный гнойно-полипозный процесс в синусах, сопровождающийся выраженным нарушением носового дыхания вплоть до его отсутствия и частыми астматическими приступами. Риносинусотомия по Денкеру выполнялась в комплексе с эндоназальными элементами полисинусотомии, с которых и начиналась операция.
Хирургические вмешательства на лобных синусах при рецидивирующих процессах выполнялись в виде модификаций операций Белоголовова (12 больных), Янссен-Риттера с удалением межпазушной перегородки дна лобных синусов и верхних отделов перегородки носа (5 пациентов). Эти операции проводились по периостопластическому принципу. У 2 пациентов сделана операция Риделя по открытому типу с последующей облитерацией и пластикой костного дефекта с использованием реберного аутохряща. У 6 больных, у которых оказались безуспешными операции первого, второго и третьего типа, была выполнена фронтотомия по открытому типу, при которой в послеоперационном периоде осуществлялся контроль за состоянием синусов до полного их очищения и эпителизации. У 3 пациентов через 2-3 недели наложены вторичные швы. Другие трое пациентов нуждались в длительном контроле за состоянием синусов. Через 2-3 месяца им произведена пластика синусостом с формированием внутренней выстилки из слизистой оболочки и наружной – из кожи. Эти операции чаще всего начинались с эндоназальных элементов, описанных выше.
Эндоназальные полисинусотомии, включающие фронтоэтмоидотомию, не требовали введения дренажной трубки в лобный синус, но в раннем послеоперационном периоде у этих больных производилось удаление фибринозных наложений, грануляций, геморрагических сгустков из полости вскрытого решетчатого лабиринта и зоны соустий. После экстраназальных фронтотомий вводилась дренажная трубка за исключением тех случаев, когда создавался срединный дренаж. При введении трубки исключалось ее давление на стенки созданного соустья. Трубка извлекалась через каждые 3-5 дней, производилось удаление грануляций, фибринозных наложений, геморрагических сгустков, как из области соустий, так и из решетчатого лабиринта, после чего дренаж вводился вновь.
При рецидиве сфеноидитов или при выполнении полисинусотомии у больных с двусторонним обструктивным воспалением в основных пазухах производилась транссептальная сфенотомия (9 пациентов).
При всех операциях на синусах соблюдался щадящий принцип: удалялась в основном патологически измененная ткань и преимущественно в ключевых зонах (решетчатый лабиринт, межпазушная область лобных синусов и их дно, передняя стенка основных синусов, боковая стенка воронки среднего носового хода в зоне фонтанелей верхнечелюстной пазухи).
Подслизистая резекция носовой перегородки, выполненная у 66 больных, была необходима не только для восстановления носового дыхания, но также для создания лучшего подхода к синусам.
После операций первого типа и послеоперационного консервативного лечения рецидивы отмечены у 11 больных (24%), после операций второго типа – у 11 из 22 больных (50%), после операций третьего типа – у 8 из 29 пациентов (26%). В результате всех проведенных этапов лечения признаки рецидивов остались у 8 из 78 больных, что составляет 10%.
В раннем послеоперационном периоде вводился дипроспан внутрислизисто, назначались топические кортикостероиды, антигистаминные препараты, антибиотики, противогрибковые препараты, иммунокоррегирующие препараты – Т-активин, бронхомунал, ИРС-19. В тяжелых случаях проводилась экстракорпоральная детоксикация – плазмоферез, фотомодификация аутокрови. После выписки из стационара больные находились под наблюдением от 1 до 3 лет. Было отмечено, что грануляции, полипы, гнойное отделяемое из пазух (при условии активного лечения и промывания околоносовых синусов с введением в них лекарственных препаратов) прекращалось в сроки от 3 месяцев до года.
Восстановление полной морфологической нормы после неоднократных хирургических вмешательств невозможно, поэтому при оценке результатов лечения мы избегали термина «выздоровление» и пользовались критериями реабилитации. При высокой степени реабилитации отсутствуют тягостные субъективные ощущения, нет рецидивов или осложнений, восстанавливаются функциональная активность носа, спонтанный дренаж из синусов, социальная активность пациентов, отсутствуют объективные клинические симптомы заболевания. Учитывая эти критерии, высокая степень реабилитации наблюдалась у 32 пациентов (41%), средняя – у 31 (40%), низкая – у 15 (19%).
Элиминация инфекционно-аллергического очага у больных бронхиальной астмой привела к уменьшению частоты и выраженности приступов.
При первичном обследовании больного синуситом невозможно учесть все факторы, которые повлияют на результаты лечения. В связи с этим нельзя рассчитывать на то, что выбранные средства лечения, в том числе, и объем хирургического вмешательства будут абсолютно адекватными и в дальнейшем не последует рецидивов заболевания. Об этом свидетельствует большое количество рецидивов, о которых сообщают авторы публикаций. В связи с этим, мы применили этапный принцип лечения, при котором на первом этапе выполнялся обязательный минимальный объем хирургического вмешательства, в который включались эндоназальные элементы операции, направленные на восстановление спонтанного дренирования синусов с максимально возможной элиминацией воспалительного очага в ключевых зонах (решетчатый лабиринт, остиомеатальный комплекс). Учитывая рецидивирующий характер заболевания уже при операциях первого типа (эндоназальные) на этом этапе применялся общеполостной принцип: полисинусотомия с акцентом на санацию решетчатого лабиринта с одновременной внутриносовой реконструкцией, с объединением вскрытых придаточных пазух и с широким сообщением их с полостью носа. После проведенных операций первого типа и последующего динамического наблюдения за больными с проведением консервативной терапии только 24% пациентов нуждались в повторном вмешательстве, которое проводилось дифференцированно. Операции второго типа были направлены на санацию конкретных синусов при экстраназальной их ревизии и соответствующей операции и выполнялись с одновременными внутриносовыми элементами хирургического вмешательства (если они требовались) на других синусах. После операций второго типа рецидивировало 50% заболеваний. Высокий процент рецидивов в этом случае объясняется не качеством операции, а выраженностью хронизации воспалительного процесса у данной категории больных. К хирургическим вмешательствам третьего типа отнесены полисинусотомии с одновременным выполнением операций типа Денкера, Риделя, Янссен-Риттера, открытой фронтотомии, транссептальной сфенотомии. После выполнения этих операций рецидив отмечен у 26% больных. В целом же по отношению ко всем прооперированным и пролеченным на этапе динамического наблюдения больным рецидивы составили 10%.
При рецидивирующей инфекционно-аллергической форме синусита, сопровождающегося бронхиальной астмой и неудержимой склонностью к полипообразовонию, пришлось прибегнуть к операции типа Денкера, которая, как известно, применяется в онкологической практике. Рецидив заболевания после операции Денкера отмечен лишь в двух случаях из 9 прооперированных больных. Учитывая тот факт, что эти больные были подвергнуты многочисленным безуспешным операциям ранее, примененную тактику следует считать оправданной.
В случаях упорно рецидивирующих осложненных фронтитов потребовались не только расширение объема хирургического вмешательства, но и визуальный контроль за состоянием синусов в послеоперационном периоде. Таким образом, у 4 из 6 больных посредством фронтотомии по открытому типу удалось добиться высокой степени реабилитации.
На примере результатов хирургического лечения больных с бронхиальной астмой можно судить о том, что радикальное удаление инфекционно-аллергического очага уменьшает приток антигенного материала, что положительно сказывается на течении бронхиальной астмы.

Выводы:
1. Операция, выполняемая у больного по причине рецидива в том же объеме и по тому же принципу, что и предыдущее хирургическое вмешательство, как правило, не приводит к желаемому результату.
2. Этапный принцип лечения больных синуситом позволяет минимизировать объем хирургического вмешательства.
3. Частой причиной рецидива синусита является продолженное воспаление в ключевых зонах, к которым относятся клетки решетчатого лабиринта, узкие бухты лобных синусов, область соустий, медиальная стенка воронки среднего носового хода.
4. Хирургическое лечение рецидивирующих синуситов может быть успешным при выполнении операций общеполостного типа при условии длительного и активного послеоперационного наблюдения за больными.
5 .Радикальное хирургическое вмешательство позволяет уменьшить степень эндогенной интоксикации.

Рисунок 2.
Этапы общеполостной операции первого типа.

а. Вскрыт решетчатый лабиринт, сделано перфорационное отверстие спереди от крючковидного отростка. 1 – решетчатый лабиринт; 2 – фонтанели верхнечелюстной пазухи; 3 – перфорационное отверстие.
в. крючковидный отросток оттеснен медиально. 1 – крючковидный отросток; 2 – перфорационное отверстие в гайморову пазуху.
с. сформировано соустье верхнечелюстного синуса, вскрыта основная пазуха. 1 – соустье верхнечелюстного синуса; 2 – основная пазуха.