Н О В О С Т И

  • Телефон добавочный С  2016 г. звоните нам  8-800-550-25-51  Бесплатные звонки по всей России....
  • Операции В Клинике выполняется широкий спектр оперативных вмешательств. Возможно выполнение аденотомии и тонзиллэктомии (удаление аденоидов и небных миндалин) у детей....
  • Лабораторная диагностика В клинике выполняется широкий спектр лабораторных исследований по доступным ценам....
  • Травматолог-ортопед С января 2014 года в нашей клинике ведет прием травматолог-ортопед. Прием взрослых и детей с 10-ти летнего возраста. Строго по предварительной записи....

Поиск

Запись на прием по дополнительному

тел. 8 - 800 - 550 - 25 - 51

Бесплатные звонки по всей России.


К вопросу о стандартизации ЛОР помощи.

 

С.С.Лиманский.

 Медицинская деятельность, как и всякая другая, нуждается в адекватной оценке, в связи, с чем существует необходимость выработки стандартов. Последние являются инструментом анализа организации медицинской помощи и оценки ее качества, а клинико-технологическая часть стандартизации призвана выработать оптимум медицинских услуг [3]. Последнему вопросу была посвящена статья В.Т.Пальчуна и соавторов [8], которые обратились с предложением откликнуться на нее.


 На формирование медико-экономических стандартов решающее значение оказывает предшествующий опыт и уровень развития медицины. Не меньшее влияние на этот процесс оказывают средства информации. Если поток информации по определенным направлениям достаточно мощен, а источники информации авторитетны, то она обязательно окажет влияние на формирование мнения специалистов. В настоящее время имеется большое количество публикаций относительно острых синуситов [2, 4, 7, 10, 12, 13], в которых на основании рекомендаций американских исследователей [11], в лечении делается акцент на системную антибиотикотерапию. В указанных сообщениях, если и оставляется место для местного лечения, то только аэрозольными антибиотикосодержащими препаратами. Что касается дренирования синусов, то авторами допускается, по-существу, только пункция верхнечелюстной пазухи [10]. Если утвердить данные подходы как стандарты, то дренажные методы лечения могут быть фактически исключены.


 Не отрицая необходимость системной антибиотикотерапии при бактериальной инфекции, хотелось бы обратить внимание на то, что без дренирования синусов нет эффективной разгрузки, нет контроля над состоянием синусов в процессе лечения, нет контроля над динамикой, невозможно точно определить момент выздоровления или вообще констатировать этот факт. Последнее приводит к стандартным курсам лечения (не менее двух недель), что не обязывает сам воспалительный процесс прекратиться именно в желаемые нами сроки.
 Представляется также неуместным стремление очень узко и конкретно рекомендовать перечень диагностических и лечебных процедур при той или другой нозологической форме. В связи с этим хотелось бы высказать некоторые соображения относительно опубликованных В.Т. Пальчуном и соавторами «Московских медико-экономических стандартов» при ЛОР заболеваниях [8]. Авторы, в частности, для диагностики гаймороэтмоидита рекомендуют рентгенографию околоносовых пазух в носолобной и носоподбородочной проекциях, а для диагностики сфеноидита – в аксиальной и полуаксиальной. Но на стадии диагностики мы еще не можем знать об имеющейся у пациента конкретной форме синусита, поэтому во всех случаях целесообразно начинать с рентгенографии в проекции, дающей информацию о состоянии всех пазух одновременно. Таковой является «передне-ротовая» полуаксиальная проекция, или проекция по Чебулю. Т.е., здесь важен принцип просеивания «от общего к частному», что оправдано экономически.
 Не менее важно выяснение степени хронизации или выраженности процесса, состояния внутриносовых структур, реактивности слизистой оболочки, состояния мукоцилиарного клиренса и иммунитета.
Авторы, в частности, для диагностики гаймороэтмоидита рекомендуют рентгенографию околоносовых пазух в носолобной и носоподбородочной проекциях, а для диагностики сфеноидита – в аксиальной и полуаксиальной. Но на стадии диагностики мы еще не можем знать об имеющейся у пациента конкретной форме синусита, поэтому во всех случаях целесообразно начинать с рентгенографии в проекции, дающей информацию о состоянии всех пазух одновременно. Таковой является «передне-ротовая» полуаксиальная проекция, или проекция по Чебулю. Т.е., здесь важен принцип просеивания «от общего к частному», что оправдано экономически.
В.Т. Пальчун и соавторы для лечения гайморита среди прочих средств оставили правомочными пункцию и местное лечение, что с учетом опыта российской отоларингологии, вполне целесообразно. Однако относительно сфеноидита авторы не предусматривают адекватной меры дренирования синуса, хотя таковой вполне может быть промывание клиновидной пазухи через естественное соустье. Кроме того, консервативное лечение сфеноидита предписывается только в послеоперационном периоде. Но при применении дренажного метода клиновидная пазуха может успешно санироваться не только хирургически. Принятие же за стандарт алгоритм лечения сфеноидита в виде операции с последующим долечиванием амбулаторно, могло бы поставить вне закона весьма перспективное, безопасное, легко выполнимое и нетравматичное местное лечение сфеноидита и без операции.
 Подразделение на острое и хроническое весьма условно, поскольку степень хронизации может быть различной (от катарально-отечной формы до гнойно-дистрофической, фиброзной, остеомиелитической или осложненной формы). Утверждение сейчас стандартов, в которых подразумевается современное подразделение синуситов на острые и хронические только по временному критерию (в пределах трех месяцев – острый, а свыше трех месяцев – хронический) могло бы отбросить решение давно назревшей проблемы с определением степени хронизации синусита. Требовалось бы вначале подразделить хронические синуситы хотя бы на компенсированные и декомпенсированные. Подразделение хронического синусита на стадии [5] позволило бы определять показания к тем или другим средствам лечения более адекватно конкретным формам заболевания.


 Введение стандартов без учета реальных условий, в которых работает российский отоларинголог, может оказаться формальным. У нас нельзя сегодня принять за стандарт необходимость КТ для диагностики сфеноидита, так как эта диагностическая процедура по техническим или экономическим соображениям может быть невыполненной. Но, поскольку сфеноидит должен быть диагностирован и при отсутствии возможности компьютерной томографии, то обязательными мерами должны бы считаться те, что реальны для практического отоларинголога. Такой диагностический алгоритм был предложен нами [6]. Он предполагает следующую последовательность действий: анамнез – оценку клинических данных – эндоскопию полости носа – рентгенографию в полуаксиальной передне-ротовой проекции – зондирование и промывание синусов. Этих мер было бы вполне достаточно для диагностики сфеноидита даже при отсутствии КТ. Причем эндоскопия также не дает специфической информации о поражении какой-либо пазухи носа, поэтому мы не рекомендовали бы включать данный метод в стандарты. Рекомендовать эндоскопию как обязательное мероприятие у нас в стране означало бы выдавать желаемое за возможное, поскольку данный метод остается в разряде «роскоши», а не повседневной реальности даже в крупных ЛОР отделениях. Однако и зондирование основной пазухи нельзя признать стандартом, поскольку слишком велико предубеждение об опасностях и невыполнимости его в отношении клиновидного синуса.
 В методических рекомендациях санкт-петербургских авторов [10] тема зондирования околоносовых синусов отрицается вообще без каких-либо объяснений. К сожалению, предубеждение относительно тех или других мер имеет место и в нашей специальности. Это предубеждение тем более устойчиво, если его поддерживают авторитетные авторы. Таким же предубеждением остается мнение о невозможности зондирования и промывания верхнечелюстной пазухи через естественное соустье [9], хотя данный способ мог бы стать замечательной альтернативой пункции в руках специалистов, овладевших этой методикой. Мы пользуемся этой методикой с 1995 года и в настоящее время практически не применяем иглу Куликовского. Если сейчас принять за стандарт только те методы, которые исключают дренирование синусов, то это отбросило бы на неопределенное время практическое освоение весьма перспективной методики.
Кроме того, подчинение узким стандартам может сделать нашу специальность незащищенной против претензий страховых компаний, адвокатов, судебных исков.


 Но поскольку внедрение медико-экономических стандартов в нашу практику, по-видимому, неизбежно, хотелось бы, чтобы стандарты не выглядели в виде узких рамок, ограничивающих ареал обитания творческой мысли врача. Скорее они должны рекомендовать концептуальный подход, но не нисходить до мелочностных предписаний. Хотелось бы, чтобы стандарты оставляли врачу возможность выбора и даже альтернативы при оговорках типа «допускаются также другие средства, эффективность которых доказана практикой или экспериментом».
Хотелось бы также, чтобы введение стандартов осуществлялось при участии всех заинтересованных в этом специалистов с проведением дискуссий, конференций, с выработкой консенсуса.

 

Кафедра оториноларингологии (заведующий кафедрой доцент
С.С. Лиманский).

Пензенского института усовершенствования врачей.

 
Rambler's Top100